Oslo legevakt må betale tilbake over 60 millioner

10. juli 2017 stadfestet Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten Helfos vedtak av 14. september 2015. Vedtaket innebærer at Oslo kommune, ved Allmennlegevakten i Storgata 40, må refundere 61 619 105 kroner til Helfo for feilutbetalte refusjoner.

Kontroll av refusjonskrav avdekket høy takstbruk 

Bakgrunnen for saken er at Helfo gjennomførte kontroll av refusjonskrav knyttet til takstene 2cd og 2ck, i perioden 1. juli 2012 til 16. september 2014. Kontrollen ble gjennomført fordi Helfo vurderte at legevakten hadde en særlig høy bruk av takstene.

Etter kontrollen fattet Helfo vedtak om tilbakekreving den 14. september 2015. Vedtaket ble påklaget av Oslo kommune den 30. oktober 2015. Klagesaken ble deretter oversendt til Helfo klage, anke og regelverk, som var klageinstans for vedtak fattet av Helfo frem til 31. desember 2016.

Fra 1. januar 2017 er Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten klageinstans for vedtak fattet av Helfo. Ettersom saken ikke var ferdigstilt fra Helfos side før årsskiftet, ble saken oversendt til oss for behandling. Vi har i vedtak av 10. juli 2017 stadfestet Helfo sitt vedtak.

Hva er refusjonstakst?

Den som gir behandling eller yter tjenester som folketrygden er stønadspliktig for, kan etter avtale få rett til direkte oppgjør med trygden. Stønaden blir da utbetalt direkte til behandleren eller tjenesteyteren, og pasientens betalingsplikt blir tilsvarende redusert.

Utgifter til legehjelp dekkes etter takstene i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. De aktuelle takstene i saken, 2cd og 2ck, regulerer tillegg for tidsbruk ved konsultasjons utover 20 minutter, per påbegynt 15 minutter.

Det fremgår av forskriften at en konsultasjon innebærer direktekontakt mellom lege og pasient på egnet behandlingssted. Konsultasjonen skal inneholde en medisinsk vurdering/samtale, og taksten kan ikke kreves refundert med grunnlag i arbeid utført av hjelpepersonell alene.

Behandlerne må sørge for at refusjonskravene er i samsvar med regelverket

Det er ikke uenighet om at legevaktens bruk av takstene 2cd og 2ck har vært avvikende fra Helfos forståelse av regelverket, blant annet ved at taksten er utløst selv om det ikke har vært direkte kontakt mellom lege og pasient.

Legevakten mener at kravet om tilbakebetaling må falle bort, eller i hvert fall settes ned, fordi praksisen skal ha vært kjent og akseptert av statlige refusjonsmyndigheter i lang tid. 

Vi presiserer i vedtaket at systemet med direkte oppgjør bygger på et tillitsforhold, og at behandlerne plikter å sørge for at refusjonskravene er i samsvar med det til enhver tid gjeldende regelverk. Det er lagt avgjørende vekt på takstens klare ordlyd, og at legevakten tidligere er gitt spesifikk informasjon om hvordan de aktuelle takstene er å forstå.

Vi mener at refusjonsmyndighetene ikke kan ha gitt legevakten aksept for at takstene kan brukes i strid med regelverket. I vedtaket konkluderes det derfor med at vilkårene for tilbakekreving, ifølge  folketrygdloven § 22-15 a, er oppfylt.

Vi oppfordrer partene til å se på alternativ finansiering

Tjenestene som legevakten yter til befolkningen er svært viktig. Det er heller ikke tvil om at legevaktens virksomhet gir en samfunnsøkonomisk gevinst, blant annet ved å redusere antallet sykehusinnleggelser.

I denne saken fremstår det imidlertid som om deler av virksomheten ikke naturlig faller inn under det som er ment å dekkes av takstforskriften, og partene oppfordres til å avklare muligheter for alternativ finansiering.