Kva skjer når behandlarar misbruker fellesskapsmidla?

I Noreg kan fastlegar, enkelte spesialistar, fysioterapeutar og tannlegar ha avtalar om direkte oppgjer med Helfo. Det betyr at kvar enkelt pasient slepp å senda inn krav til Helfo for å få dekt nødvendig helsehjelp. Pasienten betaler berre ein eigendel til behandlaren, så får behandlaren det resterande beløpet frå Helfo.

Det norske helserefusjonssystemet er bygd på tillit. Det betyr at Helfo tek utgangspunkt i at helseaktørane sender rette krav. Nokon gjer likevel feil, og i eit tillitsbasert system er det ein risiko for at enkeltindivid utnyttar systemet med overlegg. Helfo har derfor ei kontrolloppgåve.

Kva skjer når Helfo finn feil?

I 2021 fekk Helfo over 1 million refusjonskrav frå helseaktørar. Totalt vart refusjonskrav for meir enn 1 milliard kroner stoppa i automatiske kontrollar og over 41 millionar kroner vart kravde tilbake i etterkontroll.

Helfos automatiske kontrollar oppdagar logiske feil. I tillegg får Helfo tips frå pasientar og helsepersonell som trur behandlarar gjer feil, og dei kontrollerer tal som avvik mykje frå gjennomsnittet.

Når det blir avdekt misbruk av refusjonssystemet, kan Helfo til dømes krevja at behandlar betaler tilbake beløpet som er feil utbetalt eller gjera vedtak om at behandlaren mistar retten til å praktisera for trygda si rekning i inntil 5 år. I nokre tilfelle blir behandlaren også politianmeld.

Vi behandlar klagar på vedtak frå Helfo

Viss behandlaren klagar på vedtaket frå Helfo og dei held oppe avgjerda si, blir klaga oversend til oss.

Me gjer ei ny juridisk vurdering, og hentar inn nye eller oppdaterte opplysningar viss det er nødvendig. Saksbehandlar vurderer om det er grunnlag for å endra vedtaket frå Helfo. Desse klagesakene blir ofte også vurderte av ein medisinsk sakkunnig.

Dersom me kjem fram til at det er feilutbetalingar, skal behandlaren betala tilbake det aktuelle beløpet. Me gjennomfører ei sannsynsvurdering av kor mykje som er feilutbetalte, sidan klagesakene ofte er svært omfattande og det er umogleg å kontrollera alle rekningar behandlaren har sendt inn.

Når me har gjort eit vedtak, er saka endeleg avgjord og vedtaket kan ikkje klagast på. Vedtak kan leggjast fram for domstolane for rettsleg overprøving. Då er det Regjeringsadvokaten som er prosessfullmektig, og me er partsrepresentant.

Webinar om misbruk av midlane til felleskapet

I 2021 laga me eit webinar der våre tilsette mellom anna snakka om korleis nokre behandlarar misbruker takstane og om kva konsekvensar det kan føra til for både pasientane og behandlaren.