Rollen som sakkyndig i kontrollsaker
I kontrollsaker skal du som er sakkyndig vurdere om refusjonskravene behandleren har sendt inn til Helfo og fått utbetalt refusjon for, er i samsvar med regelverket.
Folketrygden kan dekke utgiftene til nødvendig undersøkelse og behandling hos en behandler som har avtale om direkte oppgjør med Helfo, for eksempel en tannlege eller fysioterapeut. Behandleren sender refusjonskravene direkte til Helfo slik at pasienten kun betaler egenandelen.
For å sikre at folketrygdens midler blir forvaltet riktig, kan Helfo kontrollere at behandleren har rett på refusjonen hen har fått utbetalt. Hvis behandleren ikke hadde rett på refusjonen, vil Helfo fatte vedtak om tilbakebetaling.
Behandleren kan klage på vedtaket til Helfo. Hvis de ikke omgjør vedtaket, blir klagesaken sendt til oss for en ny vurdering.
Dette skal du vurdere i en kontrollsak
Du får et mandat fra saksbehandleren. I mandatet får du informasjon om saken og eventuelle spørsmål du skal svare på. Mandatet inneholder i tillegg et felt som du kan bruke til å gi tilleggsopplysninger.
Du skal vurdere om refusjonskravene behandleren har sendt til Helfo og fått utbetalt refusjon for, var refusjonsberettiget etter folketrygdloven.
Et typisk eksempel på hva du skal vurdere, er om en undersøkelse eller behandling var medisinsk nødvendig. Det betyr at du blant annet skal vurdere om behandlingen er tilstrekkelig dokumentert i journalnotatet.
Slik skriver du en sakkyndigvurdering
Hvem kan være sakkyndig i kontrollsaker?
Vi bruker i hovedsak sakkyndige som er i klinisk praksis, og som har den samme medisinske bakgrunnen som klageren.