Hva skjer når behandlere misbruker fellesskapets midler?
De aller fleste som sender krav til Helfo bruker refusjonsordningen riktig. Noen gjør likevel feil, bevisst eller ubevisst. Hvis de som bevisst utnytter systemet ikke stoppes, kan mye av fellesskapets midler gå tapt.
I Norge kan fastleger, enkelte spesialister, fysioterapeuter og tannleger ha avtaler om direkte oppgjør med Helfo. Det betyr at hver enkelt pasient slipper å sende inn krav til Helfo for å få dekket nødvendig helsehjelp. Pasienten betaler kun en egenandel til behandleren, så får behandleren det resterende beløpet fra Helfo.
Det norske helserefusjonssystemet er bygget på tillit. Det betyr at Helfo tar utgangspunkt i at helseaktørene sender riktige krav. Noen gjør likevel feil, og i et tillitsbasert system er det en risiko for at enkeltindivider utnytter systemet med overlegg. Helfo har derfor en kontrolloppgave.
Hva skjer når Helfo finner feil?
I 2021 mottok Helfo over 1 million refusjonskrav fra helseaktører. Totalt ble refusjonskrav for mer enn 1 milliard kroner stoppet i automatiske kontroller og over 41 millioner kroner ble krevd tilbake i etterkontroll.
Helfos automatiske kontroller oppdager logiske feil. I tillegg får Helfo tips fra pasienter og helsepersonell som tror behandlere gjør feil, og de kontrollerer tall som avviker betydelig fra gjennomsnittet.
Når det avdekkes misbruk av refusjonssystemet, kan Helfo for eksempel kreve at behandler tilbakebetaler beløpet som er feil utbetalt eller fatte vedtak om at behandleren mister retten til å praktisere for trygdens regning i inntil 5 år. I noen tilfeller blir behandleren også politianmeldt.
Vi behandler klager på vedtak fra Helfo
Hvis behandleren klager på vedtaket fra Helfo og de opprettholder avgjørelsen sin, blir klagen oversendt til oss.
Vi gjør en ny juridisk vurdering, og henter inn nye eller oppdaterte opplysninger hvis det er nødvendig. Saksbehandler vurderer om det er grunnlag for å endre vedtaket fra Helfo. Disse klagesakene blir ofte også vurdert av en medisinsk sakkyndig.
Dersom vi kommer frem til at det er feilutbetalinger, skal behandleren betale tilbake det aktuelle beløpet. Vi gjennomfører en sannsynlighetsvurdering av hvor mye som er feilutbetalt, siden klagesakene ofte er svært omfattende og det er umulig å kontrollere alle regninger behandleren har sendt inn.
Når vi har fattet et vedtak, er saken endelig avgjort og vedtaket kan ikke påklages. Vedtak kan bringes inn for domstolene for rettslig overprøving. Da er det Regjeringsadvoakten som er prosessfullmektig vi er partsrepresentant.
Webinar om misbruk av felleskapets midler
I 2021 lagde vi et webinar der våre ansatte blant annet snakket om hvordan noen behandlere misbruker takstene og om hvilke konsekvenser det kan føre til for både pasientene og behandleren.