PGD-skjemaer

Her finner du skjemaene du trenger for å søke om preimplantasjonsdiagnostikk.

Søknadskjema (bokmål) 

Løyveskjema (nynorsk)

Vedlagt søknaden må du legge ved beslutningskjema fra virksomhet godkjent for assistert befruktning

Beslutningsskjema

Informasjon en genetisk veiledning bør inneholde:

Relevante familieopplysninger

  • Antall graviditeter
  • Antall aborter (spontanaborter og provoserte aborter grunnet familiens sykdom)
  • Antall barn, barn med familiens sykdom og friske barn
  • Opplysninger om familiemedlemmer med den aktuelle sykdommen
  • Klinisk beskrivelse av familiemedlemmer med sykdommen (en god fenotypisk beskrivelse)

Monogen arvelig sykdom

  • Hvilken eller hvilke mutasjon(er)(sykdomsforårsakende variant(er)) som foreligger
  • Hvilken type arvegang sykdommen følger i familien
  • En grundig medisinsk beskrivelse av sykdommen
  • En god fenotypisk beskrivelse av familiemedlem med sykdommen

Kromosomal arvelig sykdom

  • Opplysninger om risiko for ubalansert kromosommønster hos foster
  • Opplysninger om sannsynlighet for spontanaborter
  • Medisinsk beskrivelse av barn med ubalansert kromosomoppsett (god fenotypisk beskrivelse)
    • Medfødte misdannelser
    • Utviklingshemmig
    • Dysmorfe trekk
    • Andre utviklingsavvik

Sist oppdatert:

Informasjonskapsler og personvern